Individuell behandling kan kombineres med gruppebehandling i perioder eller modifiseres og tilpasses i et rehabiliteringsopplegg med alvorlig kronisk lidende traumatiserte flyktninger. En helhetlig tilnærming hvor utgangspunktet er forståelse av kultur, traumatisering, migrasjon og eksil, er nyttig. En spesiell utfordring representerer de volds- og torturutsatte flyktninger hvor selve det mellommenneskelige rom er blitt truende og farlig. Det terapeutiske møte og den terapeutiske prosess kan modifisere dette bildet. Derfor blir en trygg terapeutisk relasjon og allianse avgjørende.
Utgangspunkt i enhver behandling er det pasienten presenterer som problemet, hvordan problemet forståes av både pasient og terapeut og at det foreligger en felles avtale om et samarbeid.
Etter en innledende fase med kartlegging av hvorfor pasienten er henvist, hva som er problemet og diagnosen, utformes en behandlingsplan. Selv om det i samarbeid med klienten må settes opp en målsetning for den enkelte pasient, kan en også ha en generell oppfatning av hva som er viktige målsetninger i behandling av traumatiserte flyktningpasienter.
Eksempelvis kan en si at behandlingen skal tilstrebe en utvikling som gjør at flyktningen:
- Oppnår symptomreduksjon
- Gjenvinner verdighet og selvrespekt
- Blir tryggere i forhold til andre mennesker, omgivelser, samfunn og seg selv
- Gjenvinner innflytelse og kontroll over eget liv, mestrer dagliglivet
- Gjenvinner mening og sammenheng i tilværelsen
tolk: Det er fullt mulig å arbeide psykoterapeutisk med tolk under forutsetning av at en finner en som fungerer profesjonelt og som en kan ha tillit til, og at en bruker samme tolk hver gang. Når pasienten uttrykker seg på sitt eget språk kommer følelser og tanker og materialet som bringes inn i timen nærmere. Samtidig hender det at det er stoff som ikke kan formidles med tolken tilstede. Hvilket kjønn tolken har kan også spille en rolle for hva som kan formidles. Spesielt kvinner fra kjønnssegregerte kulturer vil kommunisere lettere med kvinnelig tolk
Kjønnssensitivitet så vel som kultursensitivitet
behandler ha med seg sin egen kulturelle forståelse av problemer og hvordan de skal behandles. Bevissthet om dette, og refleksjon over egne oppfatninger og holdninger er viktig i møte med pasienten. Det er også viktig å være seg bevisst at det er noe som heter kjønnskultur. Det fører også til at kvinner og menn kan forstå og gi uttrykk for lidelse på forskjellige måter. For eksempel at kvinner i større grad må dramatisere sin lidelse for å bli tatt på alvor, mens menn er opptatt av å ikke vise svakhet. Det kan være temaer som ikke bare er smertefulle å formidle, men som også er tabuisert. Relasjon til behandler vil både påvirkes av et kulturspesifikt syn på behandlers rolle og behandlers kjønn. Forestillinger om hvordan sykdom oppstår, hvordan en gir uttrykk for lidelse og hvilke forestillinger en har om god behandling, er informasjon som er viktig å ta med seg før en starter opp en behandling. Kultur (inkl. kjønnskultur) vil også inneholde meninger om foretrukne mestringsmåter i forhold til forskjellige ekstreme belastninger, hvorfor de skjer, hvilken mening de tillegges og konsekvenser for den enkelte og de nærmeste. Hvis du som behandler har vanskeligheter med å forstå - be pasienten om hjelp. Noen ganger kan tolken også være med på å gi informasjon om kulturelle særtrekk i ettersamtalen.
Trygghet og stabilisering
Trygghet er hjørnesteinen i alt arbeid med traumatiserte flyktninger. Å arbeide med trygghet er spesielt viktig i startfasen av behandlingen. Det dreier seg om:
- trygghet i relasjon til behandler
- trygghet i livssituasjonen
- trygghet på seg selv
Trygghet i terapirelasjonen dreier seg først og fremst om at sted og terapeut er forutsigbare og tydelige. Det som er lovet etterfølges, avtaler blir fulgt, en sier tydelig fra hvis det er noe en ikke kan gjøre for pasienten og en prøver å informere så godt det lar seg gjøre om hva en kan gjøre, hva psykoterapeutiske samtaler er og hvordan de eventuelt kan være til hjelp. Det dreier seg om å møte den andre med respekt, interesse, lytte nøye og ta bekymringer på alvor. Det dreier seg om å forklare hvorfor man spør dersom spørsmål skaper uro, det dreier seg om å vise at en ønsker å forstå, at en bekrefter at det pasienten presenterer har gyldighet. Det inkluderer også anerkjennelse av nonverbale kommunikasjonsformer. Det hender også at ting i rommet vekker uro. Hvis det virker slik så spør og forklar.
Trygghet i livssituasjonen fremmes ved at terapeuten engasjerer seg i et samarbeid med involverte offentlige instanser der det er nødvendig. Utrygg bosituasjon, økonomisk situasjon, aktivitet/arbeidssituasjon og oppholdssituasjon er vansker som flyktninger sliter med. De forstår ikke regelsamfunnet og de blir ofte ikke forstått. Sosialpsykiatrisk arbeid blir en viktig del av behandlingen av flyktninger. Ofte vil et slikt engasjement være mest aktuelt i begynnelsen av behandlingen, men det kan også aktualiseres senere. Hvis pasienten lever i en familie er det også viktig å se på hele familiens situasjon. Det gjøres best ved å møte familien også. Samarbeid med behandlende medisinske instanser er også viktig for tryggheten. Ved å engasjere seg og pasienten i bestrebelsene om en tryggere ramme for hans/hennes/familiens liv styrkes også den terapeutiske alliansen - pasienten opplever at terapeuten bryr seg.
Større trygghet på seg selv innebærer arbeid med å komme ut av avmaktsopplevelsen som følger det å være i sin livssituasjons og sine symptomers vold. Det å oppleve at en selv kan påvirke og redusere en plage kan være et første skritt ut av avmakten En måte å gjøre det på er å arbeide med å få kontroll over og dermed mestre symptomene bedre, for eksempel ved å lære pasienten avspenning og pusteteknikk som en hjelp til å redusere angst/uro. Når gjenopplevelser i våken tilstand eller under søvn er det største problemet, kan det være til hjelp å ha en strategi for hva en kan gjøre når de kommer, hvordan en kan hente seg tilbake til nåtiden når gjenopplevelsene kjennes som om de skjer om igjen. ”Det skjer ikke nå. Jeg er i Norge nå, det er 2006. Dette tilhører fortiden. Se på stolen, bildet på veggen, vinduet og husk hvor du er.” Gode minner om trygghet kan en også øve på å hente frem. Angstvekkende situasjoner som er helt nødvendige for daglig fungering kan identifiseres og møtes med teknikker rettet mot angstmestring, som for eksempel gradvis opptrening til å møte situasjonene kombinert med utfordring av kognitive oppfatninger, innarbeiding av nye selvinstruksjoner o.l. Det samme gjelder teknikker rettet mot aggresjonskontroll der dette er aktuelt.
Det å identifisere negative eller uhensiktsmessige forestillinger om seg selv, knyttet til traumatiske opplevelser, sin lidelse eller andre mennesker, og i terapien utfordre disse (kognitivt arbeid), kan også være til hjelp. Disse tankene kan være nært knyttet til traumatiseringen og tap av meningsaspektet. Terapeuten bør lete etter ressurser og mestringsforsøk og bekrefte disse på en diskret måte (direkte ros oppfattes ofte som nedlatende). Det er også meningsfullt å bruke tid på å bli kjent med hvem personen var før traumatisering, flukt og tap. Dette kan bli begynnelsen på arbeidet med å skape sammenheng i livshistorien, og være en hjelp i vektlegging av ressurser. Frykten for de vonde minnene fører hos noen til at alle minner unngås, de blir fortidsløse. Fokus på andre typer minner, også gode minner, kan gi en mer sammenhengende opplevelse av hvem en selv er og hva ens liv har inneholdt. Gode minner inneholder selvfølgelig også et tapsaspekt, men ved å utvide erindringer til å huske at livet også har inneholdt verdifulle og gode erfaringer, kan en viktig begynnelse til endring finne sted. Meningsaspektet er også viktig i en livssammenheng - hva ga mening før, er det noe som gir mening nå? Interesse for og fokus på mestring av dagliglivet hører også med. Medikasjon må selvfølgelig også vurderes, evt. igangsettes.
Rekonstruksjon
I forbindelse med undersøkelse, kartlegging og diagnostikk, har en tilstrebet å få et overblikk over pasientens taps-/traumehistorie. Dette gir også et innblikk i hvordan vedkommende reagerer og mestrer følelser som kan dukke opp i forbindelse med dette. Noen har et stort behov for å fortelle, andre vil helst ikke. Noen forteller med stor distanse, andre overveldes av følelse, noen blir fjerne (dissosierer) slik at kontakten blir brutt, noen får somatiske reaksjoner. Det er viktig å gi pasienten kontroll og ikke fremtvinge noe, samtidig som en viser at en tåler å høre. Selv om forskning viser at detaljert og gjentatt eksponering av traumatisk materiale er viktig i behandling av PTSD (Foa EB 2006), er resultatene langt fra entydige når det gjelder multitraumatiserte flyktninger i en eksilsituasjon (Quigra & Jaranson 2005). Det er viktig å vurdere hva den enkelte kan tåle og hva som kan oppnås. Samtale om hvordan det er å berøre denne delen av historien er alltid viktig. I alle tilfeller hører dette sjelden hjemme istartfasen av en behandling med kronisk traumatiserte. Forutsetningen for å bearbeide traumatiske minner er at pasienten er blitt mer trygg, spesielt i forhold til terapeuten, på hva hun/han selv kan tåle, og at livssituasjonen er noenlunde forutsigbar (asylsøkerperioden er spesielt vanskelig for denne typen terapeutisk arbeid). Forutsetningen er også at pasienten uti fra kulturell overbevisning ikke har stor mistro til denne fremgangsmåten. Det er alltid viktig å finne frem til en behandlingstilnærming som pasienten godtar. Det kan være en like stor feil å starte et slikt arbeid på feil tidspunkt og med feil person som å bagatellisere eller overse denne type påkjenninger (Herman 1992).
Psykoterapeutisk arbeid med traumatiske minner inneholder mer enn å fortelle. Fragmentene i opplevelsen skal bindes sammen - sanseopplevelser, følelser, tanker, atferd og hendelsesforløp. Samtidig er det svært viktig at rekonstruksjonen skjer i en trygg ramme som står i motsetning til situasjonen da hendelsen skjedde. Terapeutens tilstedeværelse som en trygg person som ikke lar pasienten ”forsvinne” inn i gjenopplevelsen, men sørger for å holde kontakten gjennom det hele, er viktig. Noen ganger kan det skje ved en mer kronologisk gjennomgang, som et vitnesbyrd, en gjennomgang av de traumatiske opplevelser som dominerer pasientens liv. Oftest er symptomene den enkleste inngangsporten til traumatiserende, forstyrrende minner, enten det dreier seg om innholdet i gjenopplevelser/mareritt eller somatiske symptomer som i første omgang ikke synes å ha noe med traumatiske minner å gjøre.
Ved å utforske symptomet gjennom konkret gjennomgang av når, hva og hvordan i nåtid, om det er noe som minner om noe, første gang det oppsto og lignende, dukker ofte hendelsen knyttet til symptomet frem. Hvordan pasienten tolker og forstår hendelsen og hvorvidt personen er åpen for endring av denne forståelsen er et viktig element i bearbeidingen. I hele denne prosessen er terapeutens tilstedeværelse, kontakt og tryggheten i det terapeutiske rom sentralt. Bruk av spesifikke teknikker i rekonstruksjonsarbeidet som systematisk desensitivisering, kognitiv atferdterapi (Foa, Keane og Friedman 2000) og EMDR - eye movement desensitization and reprocessing (Shapiro1998), bør en ikke gi seg inn på uten at en har tilegnet seg disse gjennom kurs og veiledning. Rekonstruksjonen kan også benyttes til at terapeut og pasient utarbeider et dokument, et vitnesbyrd, hvor de traumatiske hendelser pasienten har opplevd settes inn i en menneskerettighetspolitisk kontekst og på denne måten får ny mening. Det ferdige dokument tilhører etterpå pasienten som kan bruke det til hva hun/han vil (Agger & Jensen 1990).
Et bedre liv
Ved bedring frigjøres energi, og i behandlingsprosessen kommer da gjerne en fase hvor det blir mer naturlig å søke endring i livet, enten det gjelder dagliglivets gjøremål, utdanning/arbeid eller utprøving av kontakt med andre mennesker. Særlig blir det viktig å prøve ting en før har fryktet, men som kan være viktig for ens livskvalitet. Terapeutisk oppfølging i denne perioden kan være viktig, men kontakten blir gjerne mindre hyppig og intens, mer periodisk. I langt større grad enn med pasienter oppvokst i Norge, vil flyktningpasientene også kunne oppleve retraumatisering og tilbakefall gjennom nyheter om hva som skjer med ens nærmeste i hjemlandet. Det vil si at behandlingen ofte vil måtte gjenopptaes for en periode.
Litteratur
Agger, I., & Jensen, S. B. (1990). Testimony as ritual and evidence in psychotherapy for political refugees.
Journal of Traumatic Stress, 3, 115-130.
Foa, E. B. (2006). Psychosocial therapy for posttraumatic stress disorder.
Journal of Clinical Psychiatry, 67, 40-45.
Herman, J. L. (1992).
Trauma and recovery. New York: Basic Books.
Quiroga, J., & Jaranson, J. M. (2005). Politically motivated torture and its survivors: A desk study review of the literature.
Torture, 15, 87-96.
Van der Kolk, B.A. (2001). The assessment and treatment of complex PTSD. In R. Yehuda (Ed),
Traumatic Stress. Washington DC: American Psychiatric Association.