Komplikasjoner av kjønnslemlestelse 

Kunnskapen om kjønnslemlestelse er mangelfull på grunn av få studier, knapphet på populasjonsbaserte undersøkelser, skjeve utvalg og lite spesifikk informasjon om de ulike komplikasjonene. Ulike sosioøkonomiske forhold gjør det vanskelig å forstå hva som er årsak og virkning i tillegg til at det ofte går lang tid fra inngrepet utføres til man kan iaktta konsekvensene av det.

Komplikasjonene vil avhenge av flere forhold, som type omskjæring, jentas alder, omskjærerens ferdigheter og praksis, hva slags instrumenter som blir brukt, fysiske og hygieniske forhold knyttet til inngrepet, hvilke metoder som brukes for å redusere smerter, stoppe blødninger og forebygge infeksjoner samt aspekter knyttet til helingsprosessen. Konsekvensene påvirkes også av sosiale og kulturelle faktorer omkring kjønnslemlestelsen og seinere i livet.

Det er vanlig å skille mellom fysiske komplikasjoner akutt og på lang sikt, komplikasjoner i forbindelse med svangerskap og fødsel, psykiske komplikasjoner og psykoseksuelle komplikasjoner.

Momoh (2006) hevder at ca 10% av jentene/kvinnene som har kortsiktige komplikasjoner som blødninger, sjokk og infeksjoner, dør av komplikasjonene. Av de som har komplikasjoner på lang sikt som stadige urinveis- eller vaginalinfeksjoner og mekaniske hindringer for fødsel eller blødninger i forbindelse med fødsel, dør 25%.

Helsepersonell vil i de fleste tilfellene støte på komplikasjoner av kjønnslemlestelse på lang sikt, men må også være oppmerksomme på, og kjenne til, akutte komplikasjoner. Mange jenter eller kvinner blir lemlestet rett før de emigrerer. Hvis helsevesenet oppsøkes av en nylig ankommet kvinnelig immigrant eller et nylig ankommet barn med feber eller en alvorlig infeksjon, må klinikeren derfor ta opp en nøyaktig sykehistorie for å avklare hvorvidt kjønnslemlestelse kan være årsak til infeksjonen.

Komplikasjoner som ofte nevnes er (Johansen 2005, Reyners 2004, Rymer og Momoh 2006, Sundby 2003, Vangen et al 2006):

• ekstrem smerte, eventuelt ”smertesjokk” (blodtrykksfall og eventuelt besvimelse pga smerte gjerne kombinert med angst)
• blødninger som eventuelt kan bli livstruende
• urinstans (urinretensjon) på grunn av smerter, hovenhet eller skader
• infeksjoner
      - sår-, hud- og slimhinneinfeksjoner, eventuelt store
        verkebyller (abscesser)
      - stivkrampe (tetanus)
      - livstruende infeksjoner – blodforgiftning
• skade av tilstøtende vev og strukturer
      - urinrør og urinblære
      - mellomkjøtt (perineum)
      - kjertler i skjedeinngangen (Bartholinis kjertel)
      - skjede og endetarmsåpning – kan føre til fistler
        (unormale forbindelsesganger) mellom urinblære og vagina
        og/eller endetarmen og vagina som fører til urinlekkasje
        og/eller lekkasje av avføring
• Lårbeins-, overarms- eller kragebeinsbrudd eller disse vris ut av ledd som følge av at jenta må holdes med makt
• uttørking fordi jenta vegrer seg mot å drikke for å begrense smertefull vannlating
• liggesår og trykkskader i forbindelse med sammenbinding av beina og det at jenta må ligge stille i mange dager

Risikoen for seinkomplikasjoner øker jo mer omfattende og komplisert det primære inngrepet var. I følge Norsk gynekologisk forening er gynekologiske komplikasjoner to og en halv gang så hyppig hos kvinner med type III (infibulasjon) som type I kjønnslemlestelse (Norsk gynekologisk forening 2004).

Ca 86 % av kvinner med type III kjønnslemlestelse utvikler kroniske fysiske plager (Vangen et al 2006).

Komplikasjoner er (Johansen 2005, Reyners 2004, Sundby 2003, Vangen et al 2006):

• smerte og vanskeligheter i forbindelse med menstruasjon, opphopning av menstruasjonsblod i skjeden
• smerte og vanskeligheter i forbindelse med vannlating (tar lang tid) og gjentatte urinveisinfeksjoner, eventuelt nyreskader
• arrdannelse og dannelse av såkalt keloid (tjukke klumper av arrvev) som gjør hud og slimhinner mindre elastisk, mer utsatt for skader og skaper ubehag
• smerte når man sitter eller går og kronisk smerte i underlivet på grunn av infeksjoner i indre kjønnsoganer
• arrdannelser og tilstopning av kjertelutførselsganger kan føre til dannelse av cyster (blærer) som kan vokse seg til store svulster på størrelse med grapefrukt og eventuelt bli infiserte
• lekkasje av urin og/eller avføring grunnet fistler (unormale forbindelsesganger mellom urinblære og vagina og/eller endetarmen og vagina)
• overfølsomme nerveendinger eller svulster som utgår fra nerver (nevromer) som bl a kan gi smerter og påvirke seksualfunksjonen
• vanskelig eller umulig å utføre tilfredsstillende underlivsundersøkelser eller undersøkelser av urinveiene fordi man ikke kommer til med vanlige undersøkelsesteknikker

Vangen (Vangen et al 2006) har på grunnlag av en gjennomgang av ulike studier oppsummert de vanligste komplikasjonene av
type III kjønnslemlestelse slik:

En stor multisenterstudie foretatt i regi av WHO (WHO 2006), viste at risikoen for komplikasjoner i tilknytning til fødsel er betydelig større hos kvinner som er kjønnslemlestet enn hos kvinner som ikke er kjønnslemlestet. Risikoen ser ut til å være større jo mer omfattende inngrepet er.

Komplikasjoner er:

• ufruktbarhet eller vanskeligheter med å bli gravid; graviditet utenfor livmora
      - på grunn av tette eggledere og/eller forandringer i livmora
        (endometriose) som skyldes alvorlige og hyppige
        infeksjoner eller menstruasjonsblod som ikke får naturlig
        utløp
      - på grunn av samleieproblemer
• forlenget og forhindret utdrivningsfase ved fødsel, eventuelt manglende framgang med fare for at livmora brister eller livmorframfall
• rifter i skjedeveggen på grunn av arrdannelser og manglende elastisitet med fare for blødninger og fisteldannelse; behov for hyppigere klipp i den ytre skjedeåpningen (episiotomi) i forbindelse med fødsel for å lage større åpning
• Vanskelig fosterovervåking på grunn av trang vaginalåpning
• større risiko for fosterpåvirkning, komplikasjoner hos den nyfødte og eventuelt at foster og/eller mor dør
• psykologiske komplikasjoner i forbindelse med fødsel
      - redsel for smerte som ved kjønnslemlestelsen
      - redsel for manglende kompetanse og negative holdninger
        hos norske fødselshjelpere

Psykologiske senfølger av kjønnslemlestelse er dårlig kartlagt og sparsomt dokumentert. Det er stor variasjon med hensyn til hvordan kjønnslemlestede opplever at inngrepet har påvirket dem psykisk. Noen har vonde minner knyttet til selve handlingen, men mener likevel at inngrepet ikke i vesentlig grad har påvirket dem senere. Mye indikerer imidlertid at kjønnslemlestelse kan medføre traumatisering som preger en del av dem som utsettes for inngrepet for resten av livet

Hvorvidt inngrepet oppleves som traumatisk avhenger av flere faktorer:

• hvilken type kjønnslemlestelse som ble utført og graden av smerter under inngrepet
• komplikasjoner i forbindelse med inngrepet og om det var gjentatte inngrep
• jentas alder og forberedelse og kunnskap om inngrepet
• relasjonen til de som tok avgjørelsen om inngrepet og til de som utførte det
• graden av støtte fra familien og de nærmeste omgivelsene under og etter inngrepet
• erindring av hendelsen som en negativ eller positiv hendelse
• den sosiokulturelle konteksten senere i livet, for eksempel i eksil

Kjønnslemlestelse medfører i mange tilfeller ekstreme smerter, den er ledsaget av tvang og fysisk vold fra barnets nærmeste og jenta er i mange tilfeller ikke forberedt på hva som skal skje. Smertene og opplevelsene fra inngrepet kan reaktiveres senere i livet i situasjoner som minner om kjønnslemlestelsen, som i forbindelse med seksuell debut eller seksuell aktivitet, fødsel eller gynekologisk undersøkelse. Studier av kjønnslemlestede kvinner (Behrendt, Moritz 2005; Lockhat 2004) indikerer at kjønnslemlestelse kan forårsake posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Særlig gjelder det type III lemlestelse (infibulasjon).

Når seksuelt følsomme deler av kjønnsorganet skades eller fjernes og det dannes arrvev, kan sensitiviteten svekkes eller man kan bli overfølsom og eventuelt føle smerter ved berøring. En betydelig andel av 116 infibulerte kvinner som oppsøkte en spesialklinikk for kjønnslemlestede i London (Momoh et al 2001) hadde seksuelle problemer eller vanskelig samleie (42 %). Manglende orgasme (80 %) var hyppigst.

Obermeyer (2005) hevder imidlertid at de fleste eksisterende studier vedrørende kjønnslemlestelse og seksualitet har begrepsmessige eller andre metodologiske svakheter og at foreliggende data ikke støtter hypotesen om at kjønnslemlestelse skader seksualfunksjonen eller hindrer seksuell nytelse. Hun oppsummerer at ”while one study…reports that circumcised women are significantly more likely to suffer adverse consequences for sexual enjoyment, other studies that measure sexual activity and pleasure find no significant difference between circumcised and uncircumcised women…”

Det er ulike og sammensatte forklaringer på at kjønnslemlestede kan ha samme seksuelle lyst og nytelse som de som ikke er lemlestet. En del kvinner, særlig med type III lemlestelse (infibulasjon), har fortsatt en mer eller mindre intakt klitoris. Videre hevder enkelte forskere at andre kroppsdeler (f eks brystene) og erogene soner kan kompensere for redusert sensitivitet i kjønnsorganet (Okonofua et al 2002). Sistnevnte forhold må også ses i sammenheng med ulike kulturelle koder og forståelse av hva som er god seksualitet og seksuell nytelse.